В статье представлен эпидемиологический анализ структуры острых смертельных отравлений психоактивными веществами, а также фактов обнаружения психоактивных веществ в биоматериале при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов в Могилевской области за период с 2018 по 2022 г.
Для оказания полноценной и эффективной неотложной медицинской помощи пациентам при их отравлении психоактивными веществами (в том числе наркотическими средствами и психотропными веществами, далее – ПАВ), необходимы сведения о номенклатуре используемых в незаконном обороте ПАВ, их фармакологических свойствах (особенно о токсических дозах, уровнях токсичных и летальных концентраций и пр.). На незаконном рынке оборота наркотических средств за последнее время произошли изменения в сторону отказа от «классических» наркотиков в сторону «синтетических» (возможно это связано с постоянным поиском новых веществ, еще не включенных в республиканский перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих государственному контролю в Республике Беларусь (установлен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 11 февраля 2015 г. № 19)), а также иными причинами. Сведения об обнаруженных ПАВ при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов в Могилевской области за 5 лет приведены в таблице.
Возраст жертв отравлений от 27 до 54 лет. Средний возраст – 38,4 года, до 30 лет – 4, от 31 до 40 лет – 6, от 41 до 50 лет – 5, свыше 51 года – 2 человека. Из них 15 мужчин и 2 женщины.
Из 17 случаев 13 – отравление метадоном, 1 – морфином, 1 – альфа-PVP, 2 – смесями ПАВ (метадон + альфа-PVP и альфа-PVP + мефедрон). В трех случаях суицида обнаружен альфа-PVP.
В первом десятилетии 21 века основным виновником острых смертельных отравлений ПАВ были опиаты, затем произошла замена на метадон (обычно в сочетании с димедролом). Уже в 2021 году метадон постепенно вытесняется с незаконного рынка оборота наркотических и психотропных веществ альфа-PVP и мефедроном, что привело к снижению числа острых смертельных отравлений ПАВ. А в 2022 году произошла практически полная замена метадона на альфа-PVP и мефедрон. В 2023 году к ним добавилось новое ПАВ – клефедрон (4-СМС). Таким образом, начиная с 2022 г. незаконный рынок смертельно опасных ПАВ в Могилевской области «захватили» синтетические катиноны.
«Соли для ванн» – это название, придуманное для группы препаратов, содержащих одно или более синтетическое химическое вещество, сходное по структуре с катиноном, стимулятором, содержащемся в растении Кат (Catha edulis). С химической точки зрения катиноны являются производными β-фенилэтиламина. Соединения разработаны из катинона (2-амино-1-фенил-1-пропанон, бензоилэтанамин или β-кетоамфетамин). Диапазон химических структур этих соединений очень широк и постоянно меняется.
Новые ПАВ, используемые в качестве наркотиков, оказались весьма популярными. Синтетические катиноны являются наиболее распространенными соединениями в этих новых препаратах. Среди них α-пирролидопентадион (альфа-PVP) является одним из самых известных.
Синтетические катиноны (например, мефедрон) были впервые синтезированы в 1920-х годах. Однако термин катинон появился только 40 лет назад, а термин синтетический катинон появился еще позже. До недавнего времени они были почти забыты. Однако из-за пробелов в законодательстве подпольные химики начали использовать их в дизайнерских наркотиках. Около 12 лет назад использование катинонов снова начало расти. Первоначально они распространялись в Великобритании, затем в других частях Европы и в Соединенных Штатах (в 2010 г.), где и были зарегистрированы токсикологическими центрами. Уже к середине 2015 года от употребления альфа-PVP было зарегистрировано более 100 смертей в Европейском союзе.
Синтетические катиноны по действию на организм делятся на группы:
1) кокаин-подобный тип – MDMA смешанного типа (мефедрон, метилон, этилон, бутилон и нафирон): неспецифическое ингибирование обратного захвата моноаминов (дофамина) примерно в пять раз больше, чем серотонина;
2) метамфетамин-подобный тип (катинон, флефедрон и меткатинон): эти вещества селективно ингибируют обратный захват дофамина и норэпинефрина и стимулируют высвобождение дофамина;
3) пировалерон-подобный тип (альфа-PVP, MDPV): селективно ингибируют обратный захват катехоламинов, не способствуют освобождению моноаминов;
4) синтетические соединения (NBOMe) – психоактивные вещества класса фенилэтиламинов, N-метоксибензил («NBOMe») производное 2-(2,5-диметоксифенил)-N-(2-метоксибензил)этанамина (2С-В).
Особый потенциал показал альфа-PVP. Хотя люди используют альфа-PVP из-за его эйфорического потенциала, симптомы могут легко перерастают в бред, параноидальный психоз, крайнюю ажитацию и многие другие измененные психические состояния. альфа-PVP вызывает состояние, называемое ажитированным делирием, при котором наблюдается чрезмерный приток симпатической активации. При этом наблюдается причудливое поведение, беспокойство, возбуждение, насилие, спутанность сознания, миоклонус и судороги. Повышается риск суицида.
Клинические признаки: возбужденный делирий, тахикардия, гипертензия, гипертермия, потливость и мидриаз.
альфа-PVP стимулирует значительное увеличение двигательной активности, которое проявляется гораздо быстрее, чем при применении метамфетамина.
Появляется все больше доказательств того, что альфа-PVP оказывает кокаиноподобное стимулирующее действие. Считается, что он более эффективен, чем обычные психостимуляторы, такие как кокаин и амфетамин. Таким образом, для синтетических катинонов общими будут фармакологические эффекты: умственная и физическая стимуляция;
эйфория, подъём настроения;
чувство эмпатии, открытость;
увеличение коммуникабельности, желание говорить с другими людьми;
повышение физической активности;
общее изменение в сознании;
снижение аппетита;
расширение зрачков (мидриаз);
изменения в терморегуляции (гипертермия);
потливость;
учащение пульса и повышение давления.
Таким образом, при оказании неотложной медицинской помощи при отравлении синтетическими катинонами, необходимо учитывать особенности их действия и возможные сложности при проведении экспресс-диагностики биологических сред больного.
По некоторым данным, при сочетанном отравлении опиатами и психостимуляторами, использование налоксона противопоказано, т.к. может привести к прогрессированию возбуждения и вызвать отек легких. Налоксон сам провоцирует тахикардию, аритмию, повышение или снижение артериального давления. Со стороны ЦНС может вызывать тремор, нервозность, возбуждение, судороги, нарушение поведения. Прочие нарушения: повышенное потоотделение, аллергические реакции, отек легких.
С целью установления диагноза при подозрении на отравление ПАВ в стационарах отбираются биосреды для проведения химико-токсикологической лабораторной диагностики.
Общепринятая схема химико-токсикологических исследований при острых и хронических отравлениях наркотическими средствами и психоактивными веществами состоит из 2-х этапов: применение предварительных экспресс-тестов (иммуннохроматографических, далее – ИХА) и подтверждающих методов, включающих в себя методы газовой и/или жидкостной хромато-масс-спектрометрии.
Следует отметить, что не на все группы наркотических средств имеются ИХА-тест-системы. Так, отсутствуют тесты на многие индивидуальные синтетические катиноны, а имеющиеся тесты на ПАВ могут давать как ложноположительные результаты, так и ложноотрицательные, что связано с их неспецифичностью к огромной группе современных наркотических средств.